2023年医保、农合缺陷报告及讨论分析制度【完整版】
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医保、农合缺陷报告及讨论分析制度
1、发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严重的报告分管院长。
2、科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，全面记录情况的通过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。
3、发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任与分管各线管理人员下科室调查情况，弄清情况的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。
4、落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。
第二篇：医保、农合考评及奖罚制度医保、农合考评及奖罚制度
1.凡无医保病人自费项目签字同意书（包含外地医保及农村合作医疗病人），每例罚款 100 元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用。
2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款 50 元，当事人承担病人及医保中心不能报销与支付的费用。
3.特殊检查、特殊治疗未签字或者在病程记录中未全面说明
理由、无检查报告单每例罚款 100 元，当事人承担病人拒付的所有检查费用。
4.杜绝挂床住院与冒名顶替住院现象，违规者每例罚款 200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励 200 元。
5.医保、农合病人住院科室未核实身份或者未收取“诊疗手册”的，每一例罚款 50 元。
6.出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款 100元，当事人承担医保中心其拒付费用。
7.意外伤害未经医保办与省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款 200 元，同时承担医保中心不予支付的费用。
8.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或者医保中心审批，造成病人无法按时结算出院的，每例罚款200元。
9.科室单病种包干管理不善，引起病人投诉或者造成医保中心拒付的，每例罚款 100 元，医保中心拒付费用由当事人负责赔偿。单病种管理好的科室，给予奖励 200 元。
10.将下列不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 200 元，并承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他杀、误服有意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。
11.医保、农合自费签字单填写规范、医保手册管理好的科
室，给予奖励 200 元。
12.医保、农合病人管理规范，全年无投诉的科室，给予奖励 500 元。
13.医保、农合住院病人多、医疗费用操纵好的科室，每月给予奖励 200 元。
第三篇：新农合医保 XX 市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准
一、高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
1、有高血压病史，未服药操纵血压≥160/100mmhg；
2、合并有靶器官损害（含有肾功能、眼底、心脏等特殊中的一项）。
二、心脏病合并心功能不全（心功能Ⅱ～Ⅳ级）
1、有心脏病病史，并有相应的症状与体征，与二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、具备客观检查根据（心电图、心脏彩超等）。
三、饮食操纵无效的糖尿病
1、有糖尿病病史与二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、二次以上空腹血糖≥7.10mmol/l。
四、肝硬化失代偿期
1、二级以上定点医疗机构确诊为肝硬化，具有肝功能减退与门静脉高压症两大类临床表现；
2、具备客观检查根据（b 超、ct、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静脉曲张等）。
五、脑血管疾病恢复期
1、有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史；
2、确有功能障碍的体征；
3、提供客观检查根据（ct、核磁共振等）。
六、活动性肺结核
1、有 XX 市结核病防治中心确诊为活动性肺结核病例的诊断证明；
2、痰结核菌检查阴性，胸部 x 线检查为典型的活动性结核。
七、皮肤病（银屑病与湿疹）
（一）银屑病
1、皮肤上有红斑、斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见红色薄膜或者点状出血现象；
2、有银屑病病史，又出现全身红斑、鳞屑或者脓疱或者关节痛者；
3、皮肤病理提供客观检查根据。
（二）湿疹
1、有湿疹皮损特点（红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或者渗出糜烂，结痂、肥厚、鳞屑、多形性、对称、边不清、瘙痒）；２、有病理诊断根据。
八、慢性肺源性心脏病
1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病与肺血管疾病病史；
2、具备慢支、肺气肿与右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征；
3、客观检查根据（x 线胸片报告或者 ct 报告、心电图、肺功能）。
九、类风湿性关节炎
1、具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现。客观的检查根据（血常规检查、血沉、类风湿因子检查及关节 x 线检查具有类风湿性关节炎病变体征）；
2、有二级以上医院类风湿性关节炎的诊断证明。
十、甲状腺功能亢进
1、具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神通过敏、等临床表现。客观的检查根据（血 t
3、t4 增高或者促甲状腺激素测定血 tsh
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