安全设施设计及安全专篇审查表.docx（全文完整）

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　安全设施设计及安全专篇审查申请表

　建

　设

　单

　位

　项

　目

　名

　称

　项 目 负 责 人

　联

　系

　电

　话

　申

　请

　日

　期

　说明

　 一、本表为生产经营单位新、改、扩建工程安全设施“三同时〞设计审查申报的必备材料，需在工程设计后按要求由建设单位和设计单位协同填写；表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。封面页建设单位需加盖公章。

　二、本表通过建设单位所在的县级安监部门，向市安监部门申请。

　三、建设工程安全设施设计审查申请表一式三份，用钢笔或签字笔填写，附第四点要求提供的相关资料一份，报安监部门审查。

　四、申请时，除提供本申请表外，还须提供设计单位的资质和法定代表人证件复印件；依照建设工程设计《安全专篇》编写目录表要求所做的设计图纸、安全专篇说明书、消防设计审核看法书等。

　建 设 单 位 单位名称

　单位性质

　单位地址

　邮政编码

　企业法定代表人

　电

　话

　传

　真

　工程负责人

　电

　话

　传

　真

　工程名称

　工程地址

　建 设 投 资 （ 万元）

　工程占地面积

　工程建筑面积

　建 设 项 目 情 况

　立项审批或核准或备案机关及文号

　预计工程试运行时间（年-月）

　工程概况（生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等状况的简要说明）：

　 建 设 项 目 设 计 情 况

　设计单位 名

　 称

　通 讯 地 址

　联 系 方 式

　资质证书号

　法定代表人

　电

　话

　联

　系

　人

　电

　话

　完成设计时间

　 年

　 月

　 日 该工程设计安全专篇简介：

　 法人签名：

　年

　 月

　 日

　（章）

　《安全专篇》编写目录

　序号 工程 内容 1 编写依据 1、国家、省人民政府和行业管理部门的有关法律、法规； 2、劳动安全卫生标准、规范、规程等； 3、可研报告、安评报告及专家评审看法、相关批文等其他依据。

　2 工程概述 1、 建设单位基本 状况，本工程工程设计师承受的任务及范围； 2、工程性质、地理位置、气象条件及特别要求； 3、改建、扩建和技术改造前的职业安全卫生概况； 4、主要工艺、半成品、成品、设备及主要职业危险、危害概述。

　3

　建筑及场 地布置 1、根据自然条件中的地质、气象、雷电、暴雨、洪水、地震等预计的主要职业危险、危害因素及防范措施； 2、工程周边的环境条件及其对劳动安全卫生的影响和防范措施； 3、锅炉房、氧气站、乙炔站、空压站、危险物品仓库（包括堆场、灌区），变配电站等的布局及其对劳动安全卫生的影响和防范措施； 4、工程内人行、运输通道，线路、管道、绿化的劳动安全卫生和防范措施； 5、建（构）筑物的安全距离、采光、通风、日晒等，危险、有害气体与主要风向的关系； 6、浴室、更衣室、休息室、女工卫生室等辅助用室的设置状况。

　4

　生产过程 中危害的 分级及对 策措施 1、使用原料、材料和产生的中间体、副产品、产品等的种类、名称和数量； 2、高温、高压、高速、易燃、易爆、辐射（电离、电磁）、振动、噪声、尘、毒等有害部位、程度报警设防及检测、检验； 3、危险因素较大的设备或装置的种类、型号、数量及设防； 4、可能受到职业危险、危害的人数及受害程度； 5、工艺和装置中选用的防火防爆等安全设施和必要监控、检测、检验设施； 6、根据爆炸、火灾危险的类别、登记、范围选择电气设备、安全距离、防雷、防静电及防止误操作等设施； 7、自动操纵系统和紧急停机、事故处理等设施； 8、高处、临边等危险区、点设防； 9、个体防护设备（器材）、安全防护设备、安全检测及检验设备、设施。

　5

　专用投资概算 1、生产存储环节安全卫生专项防范设施费用； 2、检测装备和设施费用； 3、安全教育装备和设施费用； 4、事故应急措施费用。

　6 附件 1、有关批件； 2、建设工程总平面图； 3、建设工程与周边环境关系位置图； 4、建设工程工艺流程及物料平衡图； 5、防火、防爆区域划分图； 6、安全卫生设备、设施明细表； 7、其他附件。

　该工程设计主要安全设施目录表

　 序号 安全设施名称 主要用途 规格和型号 数量 备注

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