XX117医务医技管理制度

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7 XX117 医务医技管理制度 （试行） （医务、医技分册） 新泰市第二人民医院 2013 年 11 月 第一章 医务管理工作制度 ........................................................ 1 一、 医疗核心制度 .......................................................... 1 1、首诊负责制度 ........................................................ 1 2、三级医师查房制度 .................................................... 2 3、分级护理制度 ........................................................ 3 4、术前讨论制度 ........................................................ 5 5、疑难危重病例讨论制度 ................................................ 5 6、死亡病例讨论制度 .................................................... 5 7、危重病人抢救制度 .................................................... 6 8、医疗查对制度 ........................................................ 6 9、病历书写制度 ........................................................ 8 10、值班、交接班制度 .................................................. 11 11、临床用血管理制度 .................................................. 12 12、会诊制度 .......................................................... 14 13、医疗技术准入制度 .................................................. 15 14、医患沟通制度（试行） .............................................. 16 二、 医疗质量管理制度 ..................................................... 21 1、新泰市第二人民医院质量管理及持续改进方案 ........................... 21 医院质量与安全管理组织架构图 .......................................... 23 2、医疗质量与医疗安全管理与持续改进实施方案 ........................... 31 3、医疗质量安全事件报告暂行规定 ....................................... 37 4、住院病历环节质量与时限基本要求 ..................................... 39 三、手术质量管理制度 ...................................................... 42 1、新泰市第二人民医院手术分级管理工作制度（试行） ..................... 42 附件一 ：新泰市第二人民医院手术医师授权级别一览表（2013 年度） ........ 46 附件二：新泰市第二人民医院手术分级目录(试行) .......................... 47 3、术前病例讨论制度 ................................................... 53 4、医师手术资格准入与授权管理制度 ..................................... 54 附件：手术医师资格准入申请表 .......................................... 58 5、围手术期管理制度 ................................................... 59 6、手术风险评估制度 ................................................... 60 附件二：手术风险评估流程 .............................................. 62 附件三：新泰市第二人民医院手术风险评估表 .............................. 63 7、非计划再次手术管理制度 ............................................. 64 非计划再次手术管理流程 ................................................ 65 非计划再次手术上报表 .................................................. 66 二、术后患者处理工作流程 .............................................. 69 9、手术安全核查管理制度 ............................................... 70 附件：手术安全核查的内容及流程 ........................................ 70 10、重大手术上报审批制度 .............................................. 72 11、手术中输血制度 .................................................... 73 四、医疗安全与患者权益 .................................................... 74 1、保障患者合法权益制度 ............................................... 74 2.医院授权委托规定 .................................................... 76 3.患者知情同意制度 .................................................... 77 4.实验性临床医疗管理制度 .............................................. 85 5.开展实验性临床医疗审核程序 .......................................... 86 实验性临床医疗患者知情同意书 .......................................... 87 6.医疗技术损害处置预案 ................................................ 89 7.保护患者隐私权制度与具体措施 ........................................ 90 8.尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度及具体措施 ........................ 93 （二）具体措施：

　　...................................................... 93 9.患者合法权益协调处置机制 ............................................ 96 10.手术部位识别标示制度与工作流程 ..................................... 97 11.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 ................................... 98 12.急诊预检分诊制度 ................................................... 99 13.卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 ......................... 99 14.医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序 .................... 101 15.医疗技术临床应用管理制度 .......................................... 102 16.医疗技术分级分类管理制度 .......................................... 104 17.医疗风险防范管理办法 .............................................. 106 18.医疗安全管理制度 .................................................. 110 19.医疗质量管理制度 .................................................. 110 20.关于会诊管理的有关规定 ............................................ 110 21.人员紧急替代制度与程序 ............................................ 114 22.缩短平均住院日管理措施 ............................................ 115 23.住院时间超过 30 天的患者管理与评价制度 ............................. 116 附表：

　　.............................................................. 117 “住院时间超过 30 天的患者”专项登记表 ................................ 117 住院时间超过 30 天的患者检查监督评价表 ................................ 118 24.医疗告知制度 ...................................................... 119 25.出院病人随访工作制度 .............................................. 121 出院患者随访流程 ..................................................... 122 26.患者病情评估管理制度 .............................................. 123 27.医疗双向转诊制度 .................................................. 124 双向转诊单 ........................................................... 128 28.新泰市第二人民医院临床危急值报告制度与流程 ........................ 131 门诊、急诊、体检中心患者的危急值报告流程 ............................. 137 住院病人的生命“危急值”报告流程 ..................................... 138 29.约束器具使用制度 .................................................. 138 30.医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 .......................... 139 附件：

　　............................................................... 141 新泰市第二人民医院高风险诊疗技术资质申请表 ........................... 141 29.病案室工作制度 .................................................... 143 30.病历管理制度 ...................................................... 143 31.病案服务管理制度 .................................................. 144 32.临床路径管理工作制度 .............................................. 145 临床路径知情同意告知管理制度 ......................................... 150 附件：

　　............................................................... 151 临床路径病种管理知情同意书 ........................................... 151 33.血液净化中心工作制度 .............................................. 152 34.血液透析患者接诊、登记制度 ........................................ 152 35.透析液与透析用水质量检测制度 ...................................... 152 36.患者入院、出院、转科、转院管理制度 ................................ 153 37.重症医学科工作制度 ................................................ 154 38.重症患者分级查房及多科联合查房制度 ................................ 156 39.危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度 ...................... 157 40.医疗登记统计工作制度 .............................................. 158 41.医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度及工作流程 .................. 159 43.医疗器械不良事件监测及报告制度 .................................... 166 医疗器械不良事件监测领导小组 ......................................... 167 医疗器械不良事件临测领导小组工作职责 ................................. 167 医疗器械不良事件监测报告流程 ......................................... 168 可疑医疗器械不良事件报告表 ........................................... 169 医疗器械不良事件监测有关知识及要求 ................................... 170 44.药品不良反应与药害事件监测报告制度 ................................ 172 药品不良反应与药害事件报告、处置流程 ................................. 173 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 ................................... 175 药品不良反应有关资料 ................................................. 180 医疗安全（不良）事件个案分析整改记录 ................................. 182 医疗安全（不良）事件年度分析总结 ..................................... 183 医疗安全（不良）事件处理反馈表 ....................................... 184 45. 投诉管理制度 ..................................................... 185 五、麻醉科有关工作制度 ................................................... 187 1、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 ................................ 187 2.麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 ................................. 190 医院麻醉医师资格授权（再授权）申请表 ................................. 192 附件二：

　　............................................................. 193 附件三：麻醉医师资质及相应麻醉级别授权表 ............................. 194 2、麻醉恢复室的管理制度 .............................................. 195 3、麻醉恢复室护理工作制度 ............................................ 195 4、麻醉恢复室护士长职责 .............................................. 195 5、恢复室护士职责 .................................................. 196 6、病人交接制度（与手术室、与病房） .................................. 196 7、毒、麻限制药品管理制度 ............................................ 197 8、医疗器械使用、消毒与保养制度 .................................... 197 9、外来人员参观制度 .................................................. 197 10、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 ................................... 198 11、麻醉前病情评估与讨论制度 ......................................... 199 12、麻醉科术后访视制度 ............................................... 200 13、麻醉前知情同意制度 ............................................... 200 14、麻醉不良事件无责上报制度 ......................................... 201 15、康复治疗效果满意度调查评价制度 ................................... 202 六、急诊科管理制度 ....................................................... 202 1、急诊科建设与管理指南 ..............................................

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